„Architekturkrise" des deutschen Gesundheitssystems

(openPR) Bonn/Berlin. Die anhaltende Reformkrise des deutschen Gesundheitssystems hat nach Auffassung des Gesundheitsökonomen Prof. Dr. med. Udo Janßen, Geschäftsführer der KyberMedis GmbH in Berlin, eine grundlegend andere Ursache als bislang angenommen. Nicht Unterfinanzierung, demografischer Wandel oder Fachkräftemangel seien das eigentliche Kernproblem, sondern eine fehlerhafte Systemarchitektur. In einem ausführlichen Interview mit dem Fachmagazin „Monitor Versorgungsforschung" (Ausgabe 03/2026) legt Janßen mit der von ihm entwickelten „Sozialstaatsmatrix" ein Diagnosemodell vor, das die jahrzehntelange Reformblockade auf die Vermischung vier eigenständiger Systemlogiken zurückführt.

Reformen reformieren das Falsche

Janßen betont, dass Probleme wie Unterfinanzierung, medizinischer Fortschritt, doppelte Demografie und Fachkräftemangel real und drängend seien. Seine These setzt jedoch tiefer an: Bevor Reformen wirken könnten, müssten zuerst strukturelle „Logikbrüche" im System aufgelöst werden. Trotz Milliardeninvestitionen, zahlreicher Personalreformen und Digitalisierungsinitiativen der vergangenen 20 Jahre habe sich die Lage immer weiter verschärft. Er sagt: „Die Matrix erklärt nicht, dass wir Probleme haben – sie erklärt, warum unsere Reformen sie nicht lösen können, so gut sie auch gemeint sein mögen."

Zur Veranschaulichung greift Janßen zu einem Bild aus dem Sport: Eine Mannschaft mit hervorragenden Einzelspielern, aber falscher Aufstellung tue sich gegen ein klug aufgestelltes Team schwer. Genau das erlebe man im deutschen Gesundheitswesen, wo Bundestag, Bundesgesundheitsministerium, Gemeinsamer Bundesausschuss und GKV-Spitzenverband mit großem Gestaltungswillen arbeiteten – aber auf einer Ebene reformierten, die über Jahrzehnte falsch zusammengefügt worden sei.

Vier Logiken, die nicht vermischt werden dürfen

Im Kern ruht das System laut Janßen auf vier eigentlich eigenständigen Prinzipien, die im Lauf der Zeit unzulässig verschmolzen wurden:

Versicherung – beitragsfinanziert, mit Leistungsanspruch aus eingezahlten Beiträgen und ohne fremde Lasten.

Fürsorge – wertbasiert und vollständig über Steuern zu finanzieren, parlamentarisch zu entscheiden und nicht in einem „Schattenhaushalt" zu verstecken.

Daseinsvorsorge – territorial gesteuert über Gebietskörperschaften, etwa in der Krankenhausplanung.

Markt/Wettbewerb – mit klaren Schnittstellen für passgenaue, freiwillige Zusatzangebote.

Als anschauliches Beispiel für eine misslungene Vermischung nennt Janßen die Krankenversicherung für Bürgergeldbeziehende: Hier werde versucht, eine Fürsorgeaufgabe in eine Versicherungslogik zu überführen, sodass am Ende die Beitragszahlenden ein allgemeines Fürsorgeprinzip ausfinanzierten. Er verweist darauf, dass der Verwaltungsrat des GKV-Spitzenverbandes am 11. September 2025 beschlossen habe, beim Bundesverfassungsgericht Klage gegen die Bundesrepublik wegen der systematischen Unterfinanzierung dieser Versorgung zu erheben. Pflegereform, Krankenhausreform und die Bürgerversicherungs-Debatte seien jeweils an analogen Logikvermischungen gescheitert.

Auch Hybridleistungen lassen sich klar zuordnen

Dem Einwand, dass Leistungen wie psychiatrische Akutversorgung oder Geburtshilfe zugleich Versicherungs-, Fürsorge- und Daseinsvorsorge-Charakter hätten, begegnet Janßen mit dem Grundsatz „eine Logik pro Komponente" statt „eine Logik pro Leistung". So zerfalle etwa die Geburtshilfe in die rein medizinische Versicherungsleistung (die Geburt selbst), die geburtshilfliche Vorhaltestruktur im Flächenkreis (Daseinsvorsorge) und die Familienhebamme bzw. psychosoziale Begleitung (Fürsorge).

Janßens Vorschlag: ein „Sozialstaats-Architekturgesetz"

Janßen versteht sein Modell ausdrücklich als Arbeitsgrundlage, nicht als fertiges Konzept. Er schlägt ein „Sozialstaats-Architekturgesetz" vor, das auf Bundesebene vier Dinge regelt: die definitorische Trennung der vier Logiken, die Finanzierungszuordnung pro Logik, die Verantwortungszuordnung (Bund für den ordnungspolitischen Rahmen, Länder für die Daseinsvorsorge, Kommunen für die Fürsorge) sowie einen Konfliktlösungsmechanismus für Hybridleistungen und Schnittstellen. Einen „Big Bang" lehnt er ab: Die Umsetzung könne nur schrittweise erfolgen, beginnend bei den teuersten Logikbrüchen und abgesichert durch umfangreichen Bestandsschutz. Janßen spricht von „Architekturinseln", die nach und nach zu einem Kontinent zusammenwüchsen, und rechnet mit einem Generationenprojekt von rund 30 Jahren.

Als Vorbilder verweist er auf die Niederlande, die zwischen 2006 und 2015 drei klar getrennte Sozialsicherungssysteme eingeführt hätten, sowie auf Schweden und auch das österreichische Modell der Primärversorgung als pragmatische Anwendung.

„Niemand verliert" – aber Verschiebebahnhöfe werden sichtbar

Profitieren würden nach Janßens Einschätzung vor allem chronisch Kranke, Patientinnen und Patienten mit Hybridleistungsbedarf sowie das Gros der GKV-Beitragszahler; auch kommunale Krankenhausträger, Ärzteschaft und Pflege stünden besser da. Strukturelle „Einflussreduktionen" sieht er beim Finanzministerium, bei der privaten Krankenversicherung und bei den Kassen-Spitzenverbänden – jedoch keinen substanziellen Macht- oder Budgetverlust. „Am Ende verlieren die Akteure keine substanziellen, sondern bislang architektonisch falsch zugeordnete Aufgaben. Das ist kein Macht- oder Budgetverlust, sondern eine erfolgskritische Aufgabenklärung," erklärrt Janßen.

Sein Fazit: „Weniger Chaos durch mehr Architekturklarheit" sei zwar schlicht formuliert, aber die richtige Diagnose – und vielleicht die einzige Option, um aus der Reformmisere der vergangenen Jahrzehnte herauszufinden.

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Zur Person

Prof. Dr. med. Udo Janßen ist Hochschulprofessor und Geschäftsführer der KyberMedis GmbH in Berlin. Der Mediziner, Betriebswirt und Wirtschaftsjurist ist seit über 25 Jahren im Gesundheits- und Sozialwesen tätig. Er war CEO und CFO des Wiener Krankenanstaltenverbundes sowie Seniorpartner bei KPMG und Deloitte im Bereich Health Care und Public Sector. Sein wissenschaftlicher Forschungsschwerpunkt liegt auf der ökonomischen und ordnungspolitischen Architektur von Versorgungssystemen.

Abbildungen:

Prof. Dr. med. Udo Janßen: https://t1p.de/dv456

Chart Sozialstaatsmatrix: https://t1p.de/iqces

Quelle

Das Interview „Eine Architekturklärung schafft Klarheit, keine Verluste" mit Prof. Dr. med. Udo Janßen führte MVF-Chefredakteur Peter Stegmaier. Es erschien im Fachmagazin „Monitor Versorgungsforschung", Ausgabe 03/2026, S. 6–12 (Frei verfügbar unter Lizenz CC BY 4.0).

DOI: http://doi.org/10.24945/MVF.03.26.1866-0533.2839

Weiterführende Literatur

Die ausführliche Begründung des Modells findet sich in der Publikation „Die Sozialstaats-Matrix. Eine Architektur-Diagnose des deutschen Wohlfahrtsstaats" (KyberMedis Working Papers / Beiträge zur Versorgungs- und Sozialstaatsarchitektur Nr. 01).

Absender / Verantwortlich im Sinne des Presserechts:

Peter Stegmaier, Chefedakteur „Monitor Versorgungsforschung“.

Adresse: c/o eRelation AG - Content in Health, Johannes-von- Hanstein-Str. 2, 53115 Bonn.