Pro Fehlerberichts- und Lernsystem in der Altenpflege

(openPR) Der Sinn eines Fehlerberichts- und Lernsystem besteht nicht in dem öffentlichen Wehklagen über Pflegemissstände, sondern in der Chance, aus sog. kritischen Ereignissen in erster Linie zu lernen, mögen dies auch die Kritiker des Systems anders sehen. Alle dürften Fehler machen, nur muss nicht jeder „jeden Fehler machen“.

Das Projekt des KDA ist frei von Ideologien und der Diskussion über die Etablierung eines scheinbar notwendigen Whistleblowing und gebotener Zivilcourage in der Altenpflege und es stellt einen Schritt in die richtige Richtung dar, eine allgemeinzugängliche Plattform für kritische Ereignisse in der Altenpflege zur Verfügung zu stellen.
Mit dem Online-Berichts- und Lernsystem für die Altenpflege „Aus kritischen Ereignissen lernen“ haben nun erstmalig auch Pflegende die Möglichkeit, ein solches System für die Verbesserung der Pflegequalität zu nutzen.
Insofern stellt sich das KDA - Projekt, welches vom Bundesgesundheitsministerium gefördert wird, als ein wichtiges Instrument der Fehleranalyse dar und kann so im weitesten Sinne als ein Beitrag zum modernen Risikomanagement begriffen werden. Das systematische Erfassen von kritischen Ereignissen ist ein wichtiges Element der Fehler- und damit Sicherheitskultur und das KDA folgt hier mit gutem Beispiel anderen Critical Incident Reporting – Systeme, die von der Praxis zu recht dankbar angenommen werden. Es geht um Schadensprävention, ohne die medizinischen oder pflegerischen Qualitätssicherungssysteme oder ein internes, trägerspezifisches Beschwerdemanagement ersetzen zu wollen. Hierbei hat sich gezeigt, dass ein freiwilliges und anonymes Meldesystem ein Schritt in die richtige Richtung ist, denn es geht im Kern auch zunächst um eine No Blame Kultur: es geht um den Fehler resp. das kritische Ereignis und nicht so sehr darum, den oder die Schuldigen zu suchen.

Lutz Barth