(openPR) Potsdam/Erlangen, 27. September 2010
Viele Dinge des Alltags werden im Alter zu einer Herausforderung: die Mobilität, der Haushalt, die Körperpflege und vor allem die Ernährung. Laut einer Studie leiden 40 bis 50 Prozent der pflegebedürftigen älteren Menschen an Schluckstörungen (Dysphagie). Das beeinträchtigt nicht nur das Wohlbefinden, sondern kann zu erheblichen Gesundheitsrisiken führen. Wie sieht die optimale Ernährungstherapie bei Patienten mit Schluckstörungen aus? Wie werden sie ausreichend mit Flüssigkeit versorgt? Was kann man tun, damit sie das Schlucken wieder lernen? Und wie sind die juristischen Rahmenbedingungen zur Erstattungsfähigkeit notwendiger Therapeutika zu interpretieren?
Um Fragen wie diese zur optimalen Versorgung von Patienten mit Schluckstörungen ging es bei dem Satelliten-Symposium „Dysphagie – Schluck- sind auch Ernährungsprobleme“. Zu der Veranstaltung unter Leitung von Prof. Dr. Cornel Sieber, Chefarzt für Geriatrie am Klinikum Nürnberg und Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM), hatte der Erlanger Ernährungsspezialist Nutricia im Rahmen des 5. gemeinsamen Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und der Österreichischen Gesellschaft für Geriatrie (ÖGGG) geladen.
Auf genügend Nährstoffe kommt es an
Vielen Erkrankungen könne man durch eine ausgewogene Lebensweise vorbeugen, schreibt Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler in seinem Grußwort an den Kon-gress in Potsdam. Dennoch werden mit zunehmendem Alter auch die Krankheiten häufiger. Gegen Schluckstörungen kann man sich nicht wappnen – aber man kann sie effektiv behandeln und den Betroffenen mittels adäquater Ernährungstherapien ein Stück Lebensqualität erhalten.
Schluckstörungen sind häufig Begleiterscheinungen von Erkrankungen wie Schlaganfall, Demenz oder Parkinson. Viele Betroffene sind multimorbide, leiden an mehreren Erkrankungen gleichzeitig. Je nach Schweregrad ist der normale Essvorgang erschwert, behindert oder sogar unmöglich. Die Betroffenen haben ein stark erhöhtes Risiko, Nahrung in die Atemwege einzuatmen (Aspiration), fast jeder Zweite leidet unter Mangelernährung, drei Viertel unter Austrocknung (Dehydration). „Häufig ist bei älteren Patienten die Ernährung durch Begleiterkrankungen, Multimedikation, psychische Belastungen oder institutionelle Faktoren wie Zeitmangel, fehlende Aufmerksamkeit und Wissensdefizite zusätzlich gefährdet“, sagt Prof. Dr. Dorothee Volkert vom Institut für Biomedizin des Alterns an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. Studien belegen den vielfach schlechteren Ernährungszustand von Schlaganfallpatienten und Pflegeheimbewohnern mit Dysphagie deutlich. „Umso wichtiger ist eine gezielte Ernährungstherapie“, so die Ernährungswissenschaftlerin. Die Betroffenen sind auf Nahrung und Getränke angewiesen, deren Konsistenz entsprechend einer fachlichen Diagnostik genau auf ihre individuelle Schluckfähigkeit zugeschnitten ist. Es gibt zahlreiche Mittel, um unterschiedliche Konsistenzen (Sirup, Honig oder Pudding) zu erreichen. Aber: Mit dem Andicken von Speisen und Getränken zur gewünschten Konsistenz allein ist es nicht getan. Die verwendeten Dickungsmittel sollten unbedingt amylaseresistent sein. Amylase ist ein Enzym im menschlichen Speichel, das Stärke spaltet. Herkömmliche Dickungsmittel auf Stärkebasis verändern bei Kontakt mit Speichel ihre Konsistenz und werden wieder dünnflüssiger – ein hohes Risiko für Patienten mit Schluckstörungen. „Der Kostaufbau sollte sich genau nach der Besserung der Schluckfunktion richten. Wenn anhaltend nur geringe Essmengen bewältigt werden können, sollten angereicherte Produkte, Trinknahrung oder enterale Ernährung gereicht werden, um die Nährstoffversorgung sicherzustellen“, so Prof. Volkert.
Adäquate Flüssigkeitsversorgung
Wenn schon die Flüssigkeitsaufnahme bei älteren Menschen generell ein Problem ist, so ist sie das erst recht im Fall von Schluckstörungen. „Es ist erwiesen, dass im Alter das Durstgefühl nachlässt. Die Patienten denken einfach nicht daran zu trinken“, erklärt Dr. Johannes Josef Raczinski, Oberarzt der Klinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital und Lehrstuhl für Geriatrie der Universität zu Köln. Allein zwischen 1990 und 2000 hat die Zahl der Krankenhauseinweisungen wegen Dehydration um 40 Prozent zugenommen. Eine Dehydration bedeutet, dass dem Körper Wasser fehlt. Wird sie nicht erkannt, liegt die Mortalität bei 50 Prozent. Für den Organismus insgesamt, speziell für die Hirn- und Nierenfunktion, ist das ein ernstes Problem, nicht selten führt Dehydration zu akuter Lebensgefahr. Patienten mit Schluckstörungen bewegen sich zusätzlich in einem Teufelskreis. Der Schluckvorgang ist gestört und macht die orale Flüssigkeitsaufnahme – sofern sie überhaupt möglich ist – zum Risiko. „Der Schluckvorgang ist ein hoch komplexer Prozess, an dem etwa 50 Muskelpaare beteiligt sind. Je nach Art und Ausmaß der Schluckstörung sind Flüssigkeiten beim Schlucken nicht zu managen. Sie laufen unkontrolliert in den Rachen und gelangen, bevor der Kehldeckel den Kehlkopf sicher verschließen kann, in die Luftröhre“, so Dr. Raczinski. „Bestenfalls löst das einen Hustenreflex aus. Das wiederum führt dazu, dass der Betroffene wenig oder überhaupt nichts mehr trinken mag. Schlimmer ist die Situation, wenn die Flüssigkeit unbemerkt, also ohne einen Hustenreflex auszulösen, über die Luftröhre in die Lungen gelangt (Experten sprechen von „silent aspiration“). Dies führt häufig zu einer lebensbedrohlichen Aspirationspneumonie.“ Die unzureichende Nährstoff- und Flüssigkeitszufuhr schwächt das ohnehin angegriffene Immunsystem weiter. „Hier helfen Lösungen, die die Flüssigkeitsaufnahme für Patienten und deren Betreuer vor allem sicher, aber auch einfach und appetitlich machen“, so Dr. Raczinski. Vor diesem Hintergrund hat er mit seinem Team in der Klinik für Geriatrie in Köln eine klinische Studie mit 31 dysphagischen Patienten durchgeführt. Ziel dieser Untersuchung war es, die Praktikabilität und Akzeptanz des neuartigen amylaseresistenten Fertigprodukts von Nutricia, Nutilis Aqua, zu testen. Das Fazit: Das hygienisch im Becher gereichte und bislang in drei Geschmacksrichtungen erhältliche, konsistenzadaptierte Wasser überzeugte sowohl die Patienten als auch die Betreuer. Ein großer Vorteil besteht darin, dass die Patienten das Spezialprodukt durch die stabile Konsistenz selbstständig löffeln können. 80 Prozent der Studienteilnehmer beurteilten die Produktvielfalt positiv, 63 Prozent empfanden die Textur als sehr gut. Bei den Geschmacksrichtungen lag Orange vor Grenadine und Minze. „Außerdem konnte Nutilis Aqua aufgrund der kurzen Zubereitungszeit und der einfachen und sicheren Handhabung punkten“, so Dr. Raczinski.
Handlungsspielraum vom Gesetzgeber
Adäquate und innovative Lösungen für Patienten mit Schluckstörungen sind das eine – Transparenz bezüglich ihrer Erstattungsfähigkeit das andere. Der Bereich der enteralen Ernährung nimmt in der Struktur des Gesundheitswesens eine Sonderstellung ein und entfacht immer wieder Diskussionen über ethische und rechtliche Verantwortlichkeiten. Auch die Frage der Kostenaufteilung wurde in der Vergangenheit kontrovers diskutiert: Was ist medizinisch notwendig und dementsprechend von den gesetzlichen Krankenkassen zu tragen, was nicht? „Die Ernährung ist ein Grundbedürfnis des Menschen und integraler Teil einer angemessenen medizinischen Behandlung. Wenn ein Patient nicht ausreichend essen kann oder eine Fehlernährung vorliegt, müssen ernährungstherapeutische Maßnahmen ergriffen werden.“ So legt es die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin in ihren Leitlinien fest. Mit dem Grad der Schluckstörung wächst die Gefahr, dass sich die Betroffenen nicht mehr ausreichend oder überhaupt nicht mehr ernähren können. „Bei der Erstattung von Trink- und Sondennahrung sind jedoch bestimmte Voraussetzungen zu berücksichtigen", sagt Jana Künstner, Leiterin des Referats Homecare beim Bundesverband Medizintechnologie in Berlin. Die Versicherten haben gemäß § 31 Abs. 5 SGB V Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung, wenn dies medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Konkretisiert wird der Anspruch auf eine diätetische Intervention durch die Arzneimittelrichtlinie (Kapitel I §§ 18 ff.), die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) erstellt wurde. Hier ist klar festgelegt, dass medizinisch notwendige Standard- und Spezialprodukte bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung grundsätzlich erstattungsfähig sind, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung und/oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungs-situation nicht ausreichen. Ausnahmen bilden einzelne Produkte für bestimmte Indikationen wie zum Beispiel chronische Herz-Kreislauf- oder Ateminsuffizienz, Diabetes mellitus, Dekubitusprophylaxe oder -behandlung, Geriatrie, Stützung des Immunsystems oder Tumorerkrankungen. „Die aktuelle Situation hat sich in der Praxis sehr bewährt und bietet den Ärzten genügend Handlungsspielraum. Dennoch hat der Gesetzgeber den GBA beauftragt, die aktuelle Situation zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen. Dieser Prozess läuft", so Jana Künstner.
„Yes we care!“ – Wissenstransfer in Potsdam
Der 5. gemeinsame Kongress der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und der Österreichischen Gesellschaft für Geriatrie (ÖGGG) stand anlässlich des 25. Geburtstages der DGG unter dem Motto „Yes we care!“. Damit sollten die Zusammenarbeit der vielfältigen Berufsgruppen in der Geriatrie sowie der internationale Wissenstransfer betont werden. Ein Ansatz, der auch bei Nutricia großgeschrieben wird. „Wir haben mit dem Symposium das Ziel verfolgt, die Öffentlichkeit für das Thema Schluckstörungen zu sensibilisieren“, sagt Simone Porzel, Medical Advisor bei Nutricia. „Viele Menschen sind davon betroffen, und angesichts des demografischen Wandels wird diese Zahl noch weiter steigern. Uns ist es wichtig, allen Beteiligten – Ärzten, Pflegekräften, Betreuern und Angehörigen – die nötige Hilfestellung zu geben und ihnen das Leben mit der Krankheit zu erleichtern. Umso mehr freut es uns, dass unsere Veranstaltung so gut besucht war.“
