(openPR) Pflegestufenberatung Vitasolutio UG (haftungsbeschränkt) Berlin-Brandenburg pflegestufe-und-beratung.de führt aus:
Täglich werden mehrere hundert Anträge auf eine Pflegestufe abgelehnt. Laut GKV-Spitzenverband sind das ca. 21,4 % der Anträge im Jahr (aktualisierte Daten Oktober 2011). Viele Ablehnungen erfolgen mit Recht, aber ein Großteil wird zu Unrecht abgelehnt.
Die Ablehnung der Pflegestufe kann aufgrund eines Erstantrages erfolgen oder auf der Grundlage eines Höherstufungsantrages. Bei der Begutachtung auf Höherstufung besteht sogar das Risiko, dass die bisher bewilligte Pflegestufe aberkannt wird.
Geht man als Pflegebedürftiger völlig blauäugig in die Pflegebegutachtung muss man damit rechnen, dass der Erfolg ausbleibt. Warum ist das so?
Der Anspruch auf eine Pflegestufe besteht nämlich nur, wenn die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit vorliegen.
Wer ist pflegebedürftig?
Der gesetzlich verpflichtende Rahmen für alle Beteiligten der Pflegeversicherung ist im 11. Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt. Dort ist eindeutig dargelegt, was der Gesetzgeber mit „pflegebedürftig“ meint:
Menschen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung, in Bezug auf die gewöhnlichen und regelmäßigen wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens, für mindestens sechs Monate in erheblichem und höherem Maße der Hilfe bedürfen.
Das Hauptaugenmerk in der Pflegebegutachtung richtet sich weniger auf die Erkrankungen sondern auf deren Auswirkungen und Einschränkungen. Somit trifft der Pflegebedürftigkeitsbegriff nicht nur auf alte Menschen zu, sondern auch auf andere Personen und Kinder, die über einen eingegrenzten Zeitraum oder auf Dauer behindert sind.
Folgende Regel gilt:
Krankheit ----- Auswirkung ----- Fremdhilfebedarf
Der Pflegebedürftigkeitsbegriff
Die Pflegebedürftigkeit wird im Gesetz klar definiert, aber nicht gemäß den Maßstäben, die ein Betroffener anlegen würde. Warum das? Der Gesetzgeber wollte Maßstäbe und Voraussetzungen schaffen, die allgemein gültig sind und vor Gericht standhalten.
Und sieht man sich die Pflegeleistungsausgaben in Höhe von 20,43 Milliarden Euro (2010) an, dann wird auch klar, dass der Einfluss der finanziellen Situation des öffentlichen Sozialsystems nicht gerade gering auf die Einstufungsvoraussetzungen ausfällt.
So ist es zu erklären, dass man nicht nur krank und pflegebedürftig sein muss, um in den Genuss einer Pflegestufe zu kommen, sondern man muss mindestens erheblich pflegebedürftig sein und das auch noch nach folgenden Bedingungen:
- pflegebedürftig ist nur derjenige, der sowohl in der pflegerischen (also direkt am Körper, wie Waschen) als auch zusätzlich in der hauswirtschaftlichen Versorgung auf die Hilfe anderer Menschen angewiesen ist.
- pflegebedürftig ist nur derjenige, der regelmäßig und dauerhaft auf Fremdhilfe angewiesen ist.
Sind die Voraussetzungen gegeben, dann kommt die größte Einschränkung für die Anerkennung irgendwelcher Ansprüche: die Zeitorientierungswerte der Pflegestufen (Zeitkorridore) und die gutachterliche Freiheit.
Die Tücken der Zeitkorridore
Die Zeitkorridore sind die Grundlage für die Berechnung und entscheidend für die Höhe der Pflegestufe. Nur die Fremdhilfen bei der Körperpflege, bei der Nahrungsaufnahme und der Mobilität sind in Minutenwerten anrechenbar.
Der Gutachter hat allgemein gültige Zeitwerte, die er für die einzelnen Verrichtungen ansetzen kann. Jeder Betroffene wird über diese anrechenbaren Zeiten den Kopf schütteln, aber auch diese andere „Zeitrechnung“ ist so vom Gesetzgeber vorgeschrieben.
Ein Beispiel sei erwähnt:
Rasieren, 5 – 10 Minuten, jedoch nur bei Vollübernahme durch die Pflegeperson
Nach diesen vorgeschrieben Werten orientiert sich der Gutachter und das gilt grundsätzlich bei allen drei Pflegestufen. Auch das seit 2013 eingeführte Pflegegeld der Pflegestufe „0“ unterliegt unter anderem der Begutachtung nach Zeitwerten.
Nun wird auch klar, warum viele Menschen, die durchaus Hilfebedarf bei den täglichen Verrichtungen haben, zu ihrem großen Erstaunen keine Pflegeeinstufung erhalten. Die geforderten 46 Minuten Grundpflege für die Pflegestufe I sind bei diesen Minutenwerten recht schwer zu erreichen.
Weitere Hürden der Begutachtung
Während der Begutachtung müssen durch den Gutachter strenge Unterscheidungen zwischen Selbständigkeit und Fremdhilfebedarf getroffen werden. Es ist somit völlig egal wie schwer dem Betroffenen die Eigenständigkeit auch fällt, entscheidend ist, das ein Hilfebedarf nicht erforderlich ist, wenn sie auf irgendeine Weise selbständig gelingt. Egal wie lange es auch dauert und mit welchem Kraftaufwand.
Grundsätzlich muss jeder Pflegebedürftige bei der Begutachtung glaubhaft und plausibel darlegen, warum er auf Fremdhilfe bei den täglichen Verrichtungen und der Bewältigung seines Alltags angewiesen ist.
Nun wird es auch verständlich, warum viele alleinlebende Pflegebedürftige Schwierigkeiten haben, ihre Pflegestufe zu erhalten. Sie können ihren Fremdhilfebedarf nicht beweisen, denn es ist ja keine Pflegeperson zur Stelle die Hilfe leistet.
Die Zeitkorridore und die darin enthaltenen Minutenwerte sind nur eine Richtschnur für den Gutachter, an der er sich orientiert. Die Minutenwerte wurden als Richtgröße eingeführt und diese Werte sind nicht bindend. Ob nun für eine Verrichtung 5 oder 10 Minuten, um bei dem Beispiel „Rasieren“ zu bleiben, obliegt der „gutachterlichen Freiheit“.
Nur wenn der Gutachter von diesen Richtwerten nach oben abweicht, muss er das ausführlich begründen. Hierfür wurde das System der Erschwernisfaktoren entwickelt.
Die Pflegebegutachtung ist lediglich eine Momentaufnahme des Pflegealltags! Der Pflegegutachter kennt den Pflegebedürftigen nicht und muss anhand dessen, was ihm durch den Pflegebedürftigen und dessen Angehörigen mitgeteilt, darlegt und erklärt wird und was er selbst sieht und erlebt, eine Pflegebedürftigkeit nach dem Gesetz feststellen.
Daher ist es sehr zu empfehlen, sich auf die Pflegebegutachtung umfassend vorzubereiten und die Pflegebegutachtung mit professioneller Unterstützung durchzuführen. Fachlich qualifizierte Pflegesachverständige bieten neben der allgemeinen Pflegeberatung professionelle Hilfe und Unterstützung bei Beantragung der Pflegestufe, der Vorbereitung und Durchführung der Pflegebegutachtung an. Hier findet man auch aktive Unterstützung im Widerspruchs- und Klageverfahren.
