Kasse zahlt für Zahnimplantate

(openPR) Vor Gericht ist kürzlich ein überraschender Vergleich zustande gekommen. Ein gesetzlich krankenversicherter Patient hatte sich 3 Implantat gestützte Zahnkronen einsetzen lassen und verklagte seine Krankenkasse auf Erstattung der Behandlungskosten von 15720,- Euro.

Der Rechtsstreit fand vor dem vor dem Sozialgericht Hamburg statt und ist am 25.04.2012 durch Vergleich beendet worden. Dieser sieht die Übernahme von 80% der Behandlungskosten durch die beklagte Krankenkasse vor. Das Aktenzeichen ist S 2 KR 975/10.

Üblicherweise erstatten die gesetzlichen Krankenkassen Aufwendungen für Behandlungen mit Zahnimplantaten nicht. Vorliegend hatte der Patient eine Ausnahmeregelung des Sozialgesetzbuches V (SGB V) geltend gemacht, die ansonsten selten zum Tragen kommt.

Ob die gesetzlichen Krankenkassen eine Ausnahmeindikation für Implantate nach SGB V anerkennen ergibt sich aus einem medizinisch-implantologischen Gutachten, die die Krankenkassen im jeweiligen Individualfall veranlassen und dessem Ergebnis sie regelmäßig folgen. Kommt es zu einem Rechtsstreit lassen die Gerichte regelmäßig ein weiteres Gutachten anfertigen, manchmal sogar noch weitere. Die Erfahrung lehrt, dass Gutachten nicht immer zutreffend sind. So hatten vorliegend zunächst 3 Gutachter den medizinischen Sachverhalt zu Ungunsten des Klägers gewertet. Erst das vierte Gutachten bescheinigte - für das Gericht nachvollziehbar - das Vorliegen einer Ausnahmeindikation im Sinne der einschlägigen Ausnahmeregelung.

Der Fall zeigt, dass es entscheidend auf die Nachvollziehbarkeit eines Sachverständigengutachtens ankommt. Gesetzlich Krankenversicherte Patienten sollten sich durchaus näher mit ihren Versicherungsbedingungen auseinandersetzen.

Quelle: http://www.veneers-hamburg.org