(openPR) Die Notwendigkeit und Abrechenbarkeit des LenSx der Fa. Alcon wurde nun erstmals gerichtlich bestätigt.
Eine am 08.03.2013 universitär durchgeführte Katarakt-Operation nebst Intraokkularlinsen-Implantation mittels Femto-Sekundenlasers für 5.006,01 EUR wurde der privaten Krankenversicherung zur tariflichen Erstattung vorgelegt. Als Diagnose lag eine „cataracta senilis proveda, hyperopie“ zugrunde und wurde seitens der Kostenträger auch nicht in Abrede gestellt. Die Beihilfestelle des Klägers, das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg, leistete im tariflichen Umfang, nämlich in Höhe von 70% des Rechnungsbetrages ohne die Erhebung GOÄ-rechtlicher Einwendungen. Die Private Krankenversicherung hingegen vertrat den Standpunkt, dass die eigentliche Katarakt-Operation von dem Arzt zutreffend mit der Position 1375 GOÄ abgerechnet worden ist. Eine weitergehende Erstattung wurde jedoch versagt, da bei dem Einsatz des Femto-Sekundenlasers es sich lediglich um eine besondere Ausführungsart dieser Operation handele, so dass eine zusätzliche Abrechnung analog Ziff. 5855 nicht zulässig sei. Das Gericht erhob Beweis darüber, ob die zusätzliche Abrechnung der Pos. 5855 mit 1.005,45 EUR je Auge zum 2,5-fachen Steigerungssatz sowie Materialkosten (Patienten-Interface) zulässig waren und ob außerdem die Position 1375 GOÄ mit dem 3,5-fachen Satz abgerechnet werden durfte.
Die erste Frage wurde von dem universitären Sachverständigen bejaht, die zweite verneint. Der Sachverständige hob hervor, dass vorliegend die Katarakt-Operation als kombinierter Eingriff durchgeführt worden sei. Als Vorbehandlung bezeichnete er ein standardisiertes Vorschneiden der drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Katarakt-Operation, ohne das Auge zu eröffnen. Gleichzeitig werde an errechneter Stelle ein cornealer Entlastungsschnitt platziert, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren, was zu einer besseren Sehqualität postoperativ führe. Weiterhin werde die Vorderkapsel der biologischen Linse des Patienten standardisiert an genau errechneter Stelle vorperforiert, was die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okkularlinse und damit die Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokkularlinse deutlich verbessere. Eine weitere Aufgabe des Femto-Lasers bei diesem kombinierten Eingriff sei die Fragmentierung des harten Linsenkerns, um mechanische Komplikationen bei der danach erfolgenden Katarakt-Operation durch einen harten Kern zu vermeiden.
Der Sachverständige hielt insofern den Einsatz des Femto-Sekundenlasers für medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 der Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherer (MB-KK). Zur Abrechnung der Pos. 5855 GOÄ hielt er fest, dass eine Abrechnung des Femtoeinsatzes in der GOÄ nicht vorgesehen sei. Er hielt aber die analoge Anwendung der Ziff. 5855 GOÄ – so wie bei der Lasik-Operation – für zulässig, weil bei der Laser-refraktiven Kataraktchirurgie die Situation vergleichbar sei, weil hier die konventionelle Kataraktchirurgie um die Laserbehandlung ergänzt werde. Soweit parallel dazu auch die Position 1375 zur Abrechnung gelange, reduzierte er den angemessenen Steigerungsfaktor von 3,5 auf 2,5, da die Laser-Vorbehandlung es dem Operateur ermögliche, die Schnitte der Katarakt-Operation präziser und einfacher durchzuführen. Die so durch die Vorbehandlung herbeigeführte Erleichterung müsse sich im erniedrigten Steigerungsfaktor der Pos. 1375 GOÄ dann niederschlagen. Die Laser-refraktive Katarakt-Operation gehe vom ärztlichen Aufwand weit über das Maß der konventionellen Katarakt-Operation ohne Laser-Vorbehandlung nach Ziff. 1375 GOÄ hinaus. Die Kombination der beiden Eingriffe bei der Laser-refraktiven Kataraktchirurgie diene zum einen der Erhöhung der Sicherheit bei der dann folgenden Katarakt-Operation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Gewebe der Hornhaut und der Linse des Auges, zum anderen aber auch in einer Standardisierung der OP-Schnitte und damit der besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokkularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu erhalten und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren.
Bemerkenswert erscheint auch der Hinweis des Sachverständigen, dass die ersten Phako-Emulsifikationsgeräte für die Katarakt-Operation umgerechnet ähnlich kostspielig waren wie die Anschaffung eines Femto-Laser-Katarakt-Systems heute. Zum damaligen Zeitpunkt bestand auch seitens der Fachleute keine Einigkeit über die Notwendigkeit dieser neuen Methode. Er bezeichnet die Behauptung des Kostenträgers als falsch, wonach es keinen wissenschaftlichen Nachweis gebe, dass die Femto-Katarakt-Laserchirurgie einen gesundheitlichen Mehrwert für den Patienten hat. Er verwies auf eine Studie, wonach im Vergleich zur konventionellen Katarakt-Chirurgie eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine nach Katarakt-Operation geringere Hornhautverkrümmung/Astigmatismus zeigte. Sowohl die Hornhautverkrümmung als auch die verminderte Endothelzellenzahl seien Resultat einer Beschädigung des Hornhautgewebes durch die Katarakt-Operation. Eine geringere Verminderung der Endothelzellenzahl habe den gesundheitlichen Mehrwert, dass eine gefürchtete Komplikation der Kataraktchirurgie, nämlich die Hornhautquellung mit Hornhauttrübung durch Endothelzellverminderung, vermieden wird. Eine Hornhautverkrümmung sei ein unphysiologischer Zustand, der wiederum zu behandeln sei. Auch die Kosten des Patienteninterface waren zu erstatten, da hiermit das Auge fixiert, anschließend dreidimensional vermessen und ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung eine Schnittführung errechnet und vom Femto-Laser ausgeführt werde, die ein signifikant besseres Ergebnis bezgl. Abbildungsqualität erlaube, wie sich in klinischen Situationen gezeigt habe. Die Sicherheit wird dadurch erhöht, dass aufgrund der Fixation mittels des Interface der Patient keine Augenbewegung mehr ausführen könne, was bei manueller Operation zu irreversiblen Schäden des Auges durch das Schneidinstrument führen könne. Bei Anwendung des LenSx-Femto-Sekundenlasers der Fa. Alcon sei dieser Sicherheitsgewinn zu erzielen und eine Vorderkapselruptur sei nicht zu erwarten.
Die auf diesem Gutachten fußende Entscheidung des Amtsgerichtes, Anerkenntnisurteil v. 12.01.2015, 146 C 186/13, ist zu begrüßen. Sie stellt für die individuelle Befundlage dieses Patienten klar, dass die medizinische Notwendigkeit des Einsatzes dieses Femtosekundenlasers gegeben und die gewählte Abrechnung jedenfalls vertretbar war. Es handelt sich um die erste gerichtliche Entscheidung zu dieser Thematik. Weitere, insbesondere amtsgerichtliche Entscheidungen werden folgen. Berufspolitische Erwägungen sollten bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit eines Behandlungsansatzes –so wie vorliegend erfolgt– unberücksichtigt bleiben.
