Auch die Kurzen sind gefährlich

(openPR) In der diabetologischen Versorgung sollte ebenfalls auf Sichere Instrumente umgestellt werden

Berlin, 09. Juli 2012. In nahezu allen deutschen Krankenhäusern wird inzwischen mit Sicheren Instrumenten gearbeitet. Erwartungsgemäß haben die Stationen, auf denen das höchste Infektionsrisiko besteht, am schnellsten umgestellt – allen voran die Intensivstationen. Die Behandlung der Diabetiker hinkt – obwohl hier das Spritzen und die Blutentnahme zum Alltag gehört – noch deutlich hinterher. Zahlreiche Studien und Berichte liefern jedoch beeindruckende Belege dafür, dass das Infektionsrisiko hier mindestens ebenso hoch ist wie in anderen Versorgungsbereichen. Das gilt sowohl für die Inzidenz der Stichverletzungen als auch für die Prävalenz von HBV, HCV und HIV.

Diesem Missstand haben im Oktober des vergangenen Jahres 57 Experten und Praktiker aus 14 Ländern den Kampf angesagt und unter dem Kennwort WISE (Workshop on Injection Safety in Endocrinology) Empfehlungen entwickelt, wie auch bei der Versorgung von Diabetikern die Maßgaben der EU-Richtlinie 2010/32/EU bis zum darin festgelegten Endtermin 11. Mai 2013 umgesetzt werden sollten.
Zur Absicherung der Ausgangsdaten führten sie von März bis Juli 2011 eine eigene Studie durch, in deren Rahmen 634 Krankenschwestern in 13 westeuropäischen Ländern und in Russland nach ihren Erfahrungen mit Nadelstichverletzungen befragt wurden.

Die Ergebnisse bestätigen, was auch andere Studien vorher schon herausgefunden haben: Sichere Instrumente gehören zwingend in den Katalog der Arbeitssicherheitsmaßnahmen auch im Bereich der diabetologischen Versorgung. Nicht zuletzt, weil auch die Rechtsgrundlage strenge Maßstäbe setzt: Denn die EU-Richtlinie hat nicht nur für die Arbeit in den Krankenhäusern Geltung, sondern für alle Versorgungsbereiche, in denen Risiken durch Nadelstichverletzungen gegeben sind, also von der Intensivstation des Krankenhauses über das Pflegeheim bis zur ambulanten Pflege! WISE gibt auch zu Bedenken, dass Patienten mit erkannter HBV-, HCV- oder HIV-Infektion, die sich zu Hause Insulin verabreichen oder die Blutglukose kontrollieren, auf sichere Instrumente verpflichtet werden sollten.
Bestätigt wird dies durch Untersuchungen in den USA und Italien: Nahezu jede sechste subkutane Injektionsnadel ist mit Blut kontaminiert. Vielfach ist das Blut aber für die Pflegekraft nicht sichtbar. Bei hochinfektiösen Erregern wie HBV reichen kleinste Mengen für eine Ansteckung, in den Hohlräumen oder an den Seiten der Nadeln befindet sich aber ein Vielfaches dieser Mengen.
Alle Erkenntnisse, Daten und Fakten nützen nichts, wenn sie nicht zu Wissen und zur Sensibilität gegenüber dem Problem führen. Und hieran hapert es noch deutlich. WISE sieht eine Schlüsselaufgabe darin, Pflegekräfte und Ärzte gründlich und kontinuierlich aufzuklären: über die Risiken der Nadelstichverletzung, über die Möglichkeiten ihrer Verhinderung, über die Handhabung der Sicheren Instrumente sowie über die Maßnahmen bei erfolgtem Stich. Die Einführung von Sicheren Instrumenten sollte eingebettet sein in das Sicherheits-Regelwerk des Gesundheitsdienstleisters.

Im Einzelnen gibt WISE u.a. folgende Empfehlungen:

• Arbeitgeber und auch Hersteller müssen Schulungsmaßnahmen zu den Stichrisiken und zur Handhabung Sicherer Instrumente anbieten. Gegebenenfalls können solche Schulungsmaßnahmen bereits in den in den Lieferverträgen mit dem Hersteller fixiert sein.
• Um der Desensibilisierung durch Routine entgegenzuwirken, sollte jährlich ein Aktualisierungsprogramm für das Sicherheitsbewusstsein durchgeführt werden.
• Auch der Patient / Diabetiker sollte bei der Einweisung in die Selbstbehandlung über die Gefahren der Infektion aufgeklärt werden. Auf den Verpackungen von Spritzen usw. sollten Warnhinweise aufgebracht sein.
• Pflegekräfte und insbesondere Ärzte sollten in die Bewertung und Auswahl der Sicheren Instrumente einbezogen werden.
• Besondere Aufmerksamkeit sollte auf jene neuralgischen Handgriffe gelenkt werden, die vorgeblich Zeit ersparen und sich deshalb besonders gern in die Gewohnheiten einschleichen (z.B. das Recapping).
• Das Recapping sollte ausdrücklich verboten werden. Hersteller sollten aufgefordert werden, Mechanismen zu entwickeln, die das Recapping unmöglich machen.
• Unter allen Anwendungsbedingungen sollte die Regel "ein Patient / eine Nadel" strikt befolgt werden.
• Die Kliniken und ihre Mitarbeiter müssen ermutigt werden, lückenlose Bericht über Nadelstichverletzungen, Gefahrenlagen oder technische Unzulänglichkeiten zu erstatten ("Fehlerfreundlichkeit"). Die Berichte müssen Eingang in die umfassende Arbeitsschutzdokumentation finden.
• Fälle von Stichverletzungen durch Sichere Instrumente sollten von den Pflegekräften berichtet und die Berichte an die Hersteller weitergeleitet werden – um gegebenenfalls technologische Schwachstellen beheben zu können.
• Die Pens für die diabetologische Versorgung sollten von beiden Seiten, der "Patientenseite" und der "Nicht-Patientenseite", abgesichert sein.
• Für den Fall, dass ein Stich passiert, sollte ein Reaktionsprozedere definiert und den Pflegekräften auch intensiv vermittelt sein.
• Den Pflegekräften und Ärzten muss generell eine HBV-Impfung angeboten werden.
• Container sollten am Arbeitsplatz leicht nutzbar sein. Sie sollen nie überfüllt sein und mit einem Warnhinweis beschriftet sein (z.B. "Nadeln können der Gesundheit anderer schweren Schaden zufügen. Sorgen Sie für eine sichere Entsorgung!").
• Auf keinen Fall sollten benutzte Instrumente in den allgemeinen Müll verbracht werden.
• Untersuchungen zeigen, dass der Einsatz Sicherer Instrumente kosteneffektiv ist, d.h. Einsparungen durch die Verhinderung von Verletzungen und Infektionen egalisieren den etwas höheren Preis der Sicheren Instrumente. Hierzu sollten weitere Erhebungen angestellt werden.

Durch eine medizinische Behandlung verursachte Infektionen sind – so WISE zum Abschluss der Empfehlungen – eine der Hauptgründe für Krankheit und vorzeitigen Tod. Die Patientensicherheit ist eine der wichtigsten Baustellen in der Gesundheitsversorgung rund um den Globus. Diese Sicherheit braucht gerade für den Diabetespatienten einen Rückhalt auch in der Arbeitssicherheit für die Schwestern, Pfleger und Ärzte, die nach bestem Wissen und Gewissen die Versorgung gewährleisten müssen. Das WISE-Dokument versteht sich als Wegbeschreibung zur Einführung einer neuen Sicherheitskultur in unseren nationalen Gesundheitssystemen, in den einzelnen Versorgungsbereichen und im Verständnis aller der Menschen, denen – ob als Patient, als Arzt oder als Pflegekraft – an einer optimalen medizinischen Versorgung gelegen sein muss.


Ergebnisse der WISE-Studie

Ergebnis: Immerhin in ca. zwei Dritteln der Diabetes-Fälle (64 %) haben Schwestern oder Pfleger direkt mit der Insulin-Injektion zu tun – sei es, weil sie es regelmäßig sind, die den Pen setzen (31 %), oder weil sie dies von Fall zu Fall übernehmen (21%) oder auch weil man den Patienten anfänglich anleitet. Nur ein Drittel der Patienten in den Kliniken spritzt sich das Insulin ohne jegliche Beteiligung der Pflegekräfte. Dabei ergeben sich regional deutliche Unterschiede: In den südeuropäischen Ländern ist es eher die Pflegekraft, die das Insulin verabreicht, in den nordeuropäischen Ländern eher der Patient.

Deutlicher Nachholbedarf zeigt sich insbesondere für die Sensibilisierung und Aufklärung über das Risiko und seine Minimierung. Zwar verfügen die meisten Kliniken über schriftlich fixierte Sicherheitsvorschriften auch für die Verhinderung von Nadelstichverletzungen, aber das besagt noch recht wenig: Nur etwas mehr als die Hälfte (56%) der Schwestern und Pfleger kennen diese Vorgaben. In 14 % der Krankenhäuser fehlt eine schriftliche Anleitung noch gänzlich. Und an Trainingsprogrammen zur Arbeitssicherheit hatten nur 33 % teilgenommen – nur 13 % in den vergangenen 12 Monaten. Das zeigt eines: Gesetzliche Maßgaben und Aushänge reichen nicht; Arbeitssicherheit ist kein Selbstläufer. Die Risiken und Gegenmaßnahmen müssen aktiv vermittelt und trainiert werden.

Die Anzahl der Unfälle bestätigt das: Ca. ein Drittel (32%) der Pflegekräfte gibt an, sich in der Vergangenheit bei der Vergabe der Insulin-Injektion gestochen zu haben. Deutschland liegt mit (42,2%) in der Spitzengruppe.

Das ist nicht allzu verwunderlich, denn weit mehr als die Hälfte schrauben die Pen-Nadeln mit den Fingern ab. Die anderen nutzen irgendwelche Hilfsmittel, um die Pen-Nadel zu entfernen. Dass immer noch, trotz inzwischen zahlreicher und intensiver Warnungen, das Recapping die Handlung ist, in der sich das Personal am häufigsten verletzt (29,5%), ist ein erschreckendes Ergebnis und zeigt den weiterhin dringenden Aufklärungsbedarf. Ebenso erstaunlich – und ein Beleg für die Bedeutung, die die Hektik im Arbeitsalltag für die Verletzungsanfälligkeit hat – ist, dass ein Fünftel (19,9%) sich nicht nach, sondern vor dem Gebrauch der Pennadel an dieser verletzen.

Immerhin wissen die Schwestern, die sich gestochen haben, relativ häufig – in nahezu der Hälfte der Fälle (43%) –, wenn die Nadel kontaminiert ist. Wenig erstaunlich ist, dass man sich in der Regel an der Spitze auf "Patientenseite" sticht – umso überraschender aber ist es, dass trotz alledem jede zehnte Verletzung durch das hintere Ende der Nadel verursacht wurde.

Dass bei den Verletzungen die konventionellen Instrumente die Hauptrolle spielen, ist nahe liegend: Für die Hälfte ist die konventionelle Injektionsspritze (49%) verantwortlich und immerhin in 44 % der Fälle die konventionelle Pen-Nadel. Nur bei insgesamt 1,6 % der Verletzungen haben auch Sicherheitsinstrumente eine Rolle gespielt.

Nach wie vor werden Nadelstichverletzungen nicht ernst genug genommen. Denn obwohl ca. die Hälfte der Gestochenen weiß, dass die Nadel kontaminiert ist, schätzen nahezu alle die Verletzung als unerheblich bis nur mittelmäßig beachtenswert ein. Wirkliche Ängste vor einer Infektion löst die Verletzung nur in den wenigsten der Fälle aus. Folge dieser Lücke im emotionalen Warnsystem ist auch, dass überhaupt nur zwei Drittel der Pflegekräfte ihre Verletzung der zuständigen Stelle im Krankenhaus melden. Immer noch 67,2% der Gestochenen geben an, ein Risiko durch den Stich nicht gesehen zu haben. 8,8% davon führen die Nichtmeldung auf die Arbeitsbelastung im Moment der Verletzung zurück. Offensichtlich setzt sich aber jenseits aller Selbstbeschwichtigung doch eine gewisse Aufmerksamkeit für das Risiko durch: Fast vier Fünftel der Verletzten haben ihr Blut und mehr als die Hälfte das des Patienten testen lassen.

Dass gerade in der Diabetes-Versorgung die Nadelstichverletzung unterschätzt wird, ist auch Folge einer buchstäblich "optischen Täuschung": Wegen ihrer Kürze wird die Injektionsnadel nicht ernst genommen. Aber gerade in der leichteren Erreichbarkeit mit der Fingerkuppe verbirgt sich die Gefahr. Und dass diese Gefahr zusätzlich aus anderem Grund hoch bleibt, zeigt die Durchimpfungsrate: Selbst bei der möglichen HBV-Prophylaxe schwankt die Impfrate je nach Land zwischen 30 und 90 %.