(openPR) Ablehnungspraxis der Krankenkassen, kein Einzelfall !
Die Rentenberatungskanzlei Peter Knöppel informiert über ein am Bundessozialgericht am 16.07.2014 ( Aktenzeichen: B 3 KR 1/14 R) entschiedenes Verfahren.
Worum ging es ?
Der 1933 geborene hochbetagte Kläger, nahezu erblindet und beidseitig beinamputiert, begehrt von der beklagten Krankenkasse die Versorgung mit einer elektrisch betriebenen mobilen Treppensteighilfe, um mit Hilfe einer Pflegeperson im Rollstuhl sitzend Treppen überwinden zu können. Von der Pflegekasse bezieht er Leistungen der Pflegestufe III.
Im Verwaltungsverfahren lehnte die Krankenkasse die Ansprüche des Klägers ab.
Die erste und zweite Instanz gab dem Kläger Recht. Die Leistungspflicht der Beklagten ergibt sich aus § 33 Abs 1 S 1 SGB V, weil der gehunfähige und ständig auf einen Rollstuhl angewiesene Kläger die Treppensteighilfe benötige, um mit Hilfe einer Begleitperson im Rollstuhl sitzend die Etagentreppe im Hausflur bewältigen und das Haus verlassen zu können.
Die Mobilität in der Wohnung und in deren näheren Umgebung gehöre zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens und sei von der Krankenkasse auch durch eine entsprechende Hilfsmittelversorgung zu gewährleisten.
Das Bundessozialgericht hat die beiden Vorinstanzen bestätigt.
Der Klageanspruch rechtfertigt sich allerdings nicht, wie von den Vorinstanzen angenommen, aus § 33 SGB V, sondern aus § 40 Absatz 1 Satz 1 i.V.m Absatz 5 Satz 1 SGB XI (gesetzliches Pflegerecht). Die Beklagte hat im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots auch zu entscheiden, ob sie die Treppensteighilfe dem Kläger übereignet oder nur leihweise (§ 33 Abs. 5 S. 1 SGB V, § 40 Abs. 3 S. 1 SGB XI) überlässt. Die Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung, fällt grundsätzlich in den Zuständigkeitsbereich der sozialen Pflegeversicherung (§ 40 Abs. 1 SGB XI).
Die Erreichbarkeit der Wohnung als solche ist nicht Sache der Krankenversicherung. Die beklagte Krankenkasse war auch die richtige Beklagte. Zwar wäre an sich die bei ihr errichtete Pflegekasse zuständig gewesen.
Da der Antrag bei der Krankenkasse eingegangen ist, hat diese zu prüfen ob der Anspruch besteht und über die Bewilligung der Leistung zu entscheiden.
Unsere Meinung:
Krankenkassen lehnen oftmals Heil-und Hilfsmittel ab. Gerade im Bereich der Pflege kommt es sehr oft vor, dass die Krankenkassen an sich berechtigte Leistungen ablehnen. Dieser Fall zeigt, dass die Krankenkassen oftmals den Weg bis in die letzte Instanz suchen, um sich aus der Leistungspflicht zu stehlen. Nicht zuletzt in den öffentlichen Medien wurde die Ablehnungspraxis der Krankenkassen als Massenphänomen stark kritisiert.
In einen ähnlich gelagerten Fall aus unserer Praxis weigert sich die angegangene Krankenkasse ein beantragtes Hilfsmittel unserem Mandanten zu überlassen. Daher werden wir in Anlehnung an diese Rechtsprechung den Weg der einstweiligen Verfügung gegen die Krankenkasse gehen und versuchen die Ansprüche unseres Mandanten durchzusetzen.
