(openPR) Gesetzlich Krankenversicherte haben die Möglichkeit ,bei der Krankenkasse einen Antrag auf Leistung zu stellen. Aber was geschieht, wenn die Krankenkasse erst später über den Antrag entscheidet und diesen zudem ablehnt?
Gesetzlich normiert ist diese Konstellation in §13 Abs.3a SGB V, in dem es heißt: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistung zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.“ Hält die Krankenkasse also diese Frist nicht ein, so tritt laut Gesetz eine sogenannte Genehmigungsfiktion ein.
In der Vergangenheit war die Auslegung des §13 Abs.3a SGB V sehr umstritten, und es wurde seitens der Krankenkassen sowie einiger Sozialgerichte die Auffassung vertreten, dass eine Fristüberschreitung keinen Anspruch des Versicherten aus einer besagten Genehmigungsfiktion begründen würde.
Mit dieser Problematik befassten sich zahlreiche Gerichte, unter anderem auch das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 08.03.2016 (BSG B1 KR 25/15 R). In dem entschiedenen Fall ging es um eine Kostenerstattung auf Versorgung mit tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie. Die betroffene Krankenkasse holte ein Gutachten ein, informierte allerdings den Versicherungsnehmer nicht darüber und lehnte die Leistungserbringung sechs Wochen nach Antragseingang ab. Die Richterinnen und Richter des BSG haben entschieden, dass eine Leistung als genehmigt gilt, sofern die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über einen Antrag entschieden hat, ohne dafür Gründe mitzuteilen.
Demnach wurde in diesem Urteil des BSG erstmals die Wirkung der Genehmigungsfiktion im Sinne des §13 Abs.3a SGB V bei einem Fristversäumnis einer Krankenkasse bestätigt.
Zudem geht aus der Entscheidung hervor, dass die Genehmigungsfiktion nicht nur zu einem Kostenerstattungsanspruch führt, sondern auch zu einem Naturalleistungsanspruch. Das BSG sieht dies als den einzigen Weg für finanziell schwächere Versicherungsnehmer, die nicht in der Lage sind ,sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch realisieren zu können.
Streitig ist allerdings noch, ob diese Genehmigungsfiktion lediglich Leistungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung oder aber auch Leistungen außerhalb des Kataloges wie beispielsweise eine Liposuktion umfasst. Sind Sie von solch einem Problem betroffen ist es ratsam, einen erfahrenen Anwalt zu konsultieren.
Die Kanzlei Cäsar-Preller in Wiesbaden berät Sie gerne in diesbezüglichen, aber auch anderweitigen Rechtsfragen.
