Wenn aus Spucken mehr wird: neue Leitlinien zur GÖRK im Kindesalter

(openPR) München/Erlangen, 20. Juli 2010
Speikinder sind Gedeihkinder – das stimmt nicht immer. Bei manchen Kindern ist das Spucken Anzeichen für eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GÖRK). Gerade bei Säuglingen und Kleinkindern sind die Symptome sehr unspezifisch und lassen sich in der Praxis nur schwer von anderen Ursachen für die Beschwerden abgrenzen. Auch die Definition, was noch ein normaler physiologischer Reflux ist und was schon Krankheit, erweist sich oft als schwierig. Diese Herausforderung wird für Pädiater durch neue Leitlinien zur GÖRK einfacher, die von einer international besetzten Initiative unter Mit-arbeit von Prof. Dr. Sibylle Koletzko vom Dr. von Haunerschen Kinderspital in München entwickelt wurden. Mit Unterstützung des Erlanger Ernährungsspezialisten Nutricia stellte die Expertin zwei Konsensuspapiere bei einem Round-Table-Gespräch vor und erörterte mit ihren Kollegen Dr. Christiane Prell und Dr. Nikos Konstantopoulos aktuelle Fälle aus der Praxis.

Spucken und schreien – was ist normal?
Bis zu 70 Prozent aller gesunden Neugeborenen und Säuglinge spucken, besonders häufig in den ersten vier Lebensmonaten. Das Spucken ist Folge einer bei jungen Säuglingen noch nicht ausgereiften Entwicklung des Verdauungstraktes. Der Mageneingangsmuskel öffnet sich spontan, sodass Nahrung in die Speiseröhre und bis in den Mund oder weiter hinaus zurückfließen kann (Reflux). Wenn gleichzeitig Luft mit aufgestoßen wird, kann das wie schwallartiges Erbrechen aussehen. Ein gastroösophagealer Reflux (GÖR) ist ein normales Ereignis, das mehrmals täglich besonders nach den Mahlzeiten auftritt. Erst wenn die Reflux-Episoden Beschwerden verursa-chen oder zu Komplikationen führen, wird der GÖR zur Krankheit (GÖRK).
Auch Schreien ist bei Säuglingen normal. Im Schnitt schreit ein zwei Monate altes Baby bis zu zweieinhalb Stunden pro Tag. Spuckt ein Baby aber regelmäßig mehrfach am Tag und schreit besonders häufig nach der Nahrungsaufnahme, kann das ein Hinweis auf eine gastroösophageale Refluxkrankheit sein. Dann verursacht der Reflux von saurem Mageninhalt Beschwerden und Komplikationen. Die Symptome sind für die kleinen Patienten belastend: Es kann zu chronischem Husten, Schmerzen, Fütter-, Gedeih- und Schlafstörungen kommen.
Kinder sind keine kleinen Erwachsenen
Die Kunst des Kinderarztes ist es, Kinder mit dem Risiko für eine GÖRK von den zahlreichen gesunden Kindern mit Spucken bei normalem Reflux zu unterscheiden und sie einer Diagnostik und Therapie zukommen zu lassen. „Das Problem liegt auf der Hand“, so Prof. Koletzko. „Erwachsene und Schulkinder ab circa zehn Jahren können konkrete Angaben zu Art und Lokalisation ihrer Beschwerden, zum Beispiel Sodbrennen hinter dem Brustbein, machen – bei Babys und Kleinkindern, aber auch kognitiv eingeschränkten Patienten wie zum Beispiel Kindern mit Zerebralparese kann die Di-agnose GÖRK nicht aufgrund der von Eltern oder Betreuungspersonen geschilderten Symptome gestellt werden.“ Die Aufgabe der Arbeitsgruppe war zunächst, genau festzulegen, wie eine GÖRK bei Kindern definiert und abgesichert werden kann, damit keine Über- und Unterdiagnostik erfolgt. „Die hier entwickelten GÖRK-Definitionen sollen konsistente Vorgaben für den klinischen Alltag und für Studien in verschiedenen Altersgruppen ermöglichen. Sie bieten Benchmarks und Orientierung für zukünftige Forschungsförderung und Leistungsträger im Gesundheitswesen“, so Prof. Koletzko weiter. „In der Vergangenheit wurden Kinder aufgrund von bestimmten Symptomen in Therapiestudien eingeschlossen, bei denen die Diagnose GÖRK nicht gesichert war. Das soll in Zukunft verhindert werden.“
GÖRK – oft eine Kuhmilchproteinallergie?
Einheitliche Definitionen und Handlungsanweisungen erleichtern dem Kinder- und Ju-gendarzt die Diagnose und Therapie. Mit den neuen Leitlinien bietet sich jetzt eine evi-denzbasierte Hilfestellung – das optimiert die Treffsicherheit der Diagnose und zugleich den Heilungsprozess für die kleinen Patienten. Gerade bei Säuglingen können Symptome wie chronischer Husten, Spucken, Schreien, Gedeih- und Fütterstörung Hinweis auf zahlreiche Erkrankungen sein. Ein Bespiel ist die Kuhmilchproteinallergie (KMPA), die sich klinisch häufig nicht von einer GÖRK unterscheiden lässt. Erschwerend kommt hinzu, dass beide Erkrankungen sehr häufig gemeinsam auftreten. Etwa 40 Prozent der Patienten, die wegen GÖRK einer Spezialambulanz zugewiesen werden, haben eine KMPA. In schweren Fällen ist der Prozentsatz noch höher. Prof. Koletzko berichtet von einem Säugling, der ab der zweiten Lebenswoche jegliche Nahrung schwallartig erbrach. Eine KMPA ließ den Magenausgang offensichtlich so verschwellen, dass selbst Wasser und Tee erbrochen wurden.
Es ist für die Behandlung sehr wichtig zu klären, ob nur eine KMPA oder beide Erkrankungen, KMPA und GÖRK, vorliegen. Beide Erkrankungen sind nicht durch die Anamnese alleine zu diagnostizieren. Klarheit schafft in der Regel eine Eliminationsdiät frei von Kuhmilchprotein. Bei jungen, nicht gestillten Säuglingen kann das am besten durch das ausschließliche Füttern mit einer Spezialformula auf Basis von hochhydrolysiertem Eiweiß oder einer Aminosäuremischung erreicht werden. Hydrolysierte Nahrungen haben eine Restallergenität und verursachen bei einem Teil der betroffenen Kinder weiterhin Beschwerden. Nur Nahrungen auf Basis von freien Aminosäuren sind non-allergen und bieten damit größere Sicherheit in Diagnose und Therapie als Eliminationsdiät bei der Kuhmilchproteinallergie. Allergietests wie der Hautpricktest oder der Nachweis von spezifischen Immunoglobin-E-Antikörpern gegen Nahrungsmittel im Blut sind hinweisend, können aber für sich die Diagnose weder beweisen noch ausschließen. „Voraussetzung dafür ist natürlich, dass die Kinderärzte bei nicht voll gestillten Säuglingen für das Problem sensibilisiert sind und wissen, welche Schritte eingeschlagen werden müssen“, erklärt Prof. Koletzko. Und Dr. Prell ergänzt: „Die Symptome der GÖRK sind zahlreich, aber weder sensitiv noch spezifisch. Aufgrund der Anamnese kann eine GÖRK bei Säuglingen und jungen Kindern nicht diagnostiziert werden. Nur eine Kombination verschiedener diagnostischer Maßnahmen erlaubt letztlich eine sichere Diagnose.“ Auch bei älteren Kindern und Jugendlichen mit Refluxbeschwerden können Nahrungsmittelallergien zu Veränderungen der Speiseröhre, sogenannter eosinophiler Ösophagitis, führen und die Abgrenzung zur GÖRK erschweren. Eine Endoskopie mit Entnahme von Gewebeproben ist in jedem Fall notwendig. Während bei einer gesicherten GÖRK unabhängig vom Alter Medikamente, die die Magensäuresekretion unterdrücken, sogenannte Protonenpumpeninhibitoren (PPI), indiziert sind, sollten diese Medikamente bei Nahrungsmittelallergie ohne GÖRK möglichst nicht eingesetzt werden.