(openPR) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege ergibt sich aus § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung -GKV-Wettbewerbs-Stärkungs-Gesetz – GKV-WSG- vom 26.03.2007, BGBl I S. 378). Danach erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Diese Neuregelung bewirkt durch eine vorsichtige Erweiterung des Haushaltsbegriffs, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung neue Wohnformen, Wohngemeinschaften und betreutes Wohnen hinsichtlich der Erbringung von häuslicher Krankenpflege gegenüber konventionellen Haushalten nicht benachteiligt werden, so das SG Lübeck in einem aktuellen Beschluss vom 08.08.2007- Az. S 1 KR 422/07 ER.
Was war passiert?
„Seit dem 01.03.2007 lebt der Antragsteller in der Wohneinrichtung A e.V., L. Grundlage ist ein zwischen dem Antragsteller und der Einrichtung geschlossener Vertrag, der als Ziel eine Atmosphäre des Vertrauens, in der es möglich wird, persönliche Gaben zu entfalten und Begrenzungen bzw. Schwächen anzunehmen, definiert (§ 1 Präambel). Dem Antragsteller ist zur Unterkunft ein Einzelzimmer, ausgestattet mit einem Bett, Nachttisch, Kleiderschrank und Gardinen unter Zuordnung eines WC-Duschbades sowie eine Teeküche und eines Gemeinschaftsaufenthaltsraumes überlassen worden. Die Unterkunft umfasst auch die Versorgung und Entsorgung mit Kalt-Warmwasser und Strom sowie Heizung bzw. Abfall. Angeboten ist eine Verpflegung als Normalkost bzw. bei Bedarf Schonkost, Diätkost und Zwischenmahlzeit nach ärztlicher Verordnung. Als Leistungen der sozialen Betreuung sind definiert (§ 5):
"Die Einrichtung erbringt dem Bewohner die Leistungen der sozialen Betreuung, die den diakonischen Anspruch der Ganzheitlichkeit unterstützt.
Dadurch wird dem Bewohner ein Lebensraum gestaltet, der ihm die Führung eines selbstbestimmten Lebens ermöglicht und zur Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft innerhalb und außerhalb der Einrichtung beiträgt.
Die Leistungen im Rahmen der sozialen Betreuung dienen der Orientierung zur Zeit, zum Ort, zur Person, der Gestaltung des persönlichen Alltags und einem Leben in der Gemeinschaft, der Bewältigung von Lebenskrisen und der Begleitung Sterbender sowie der Unterstützung bei der Erledigung persönlicher Angelegenheiten".
Medizinische Pflegeleistungen werden von dem Vertrag ausdrücklich nicht umfasst und auch nicht angeboten. Im Vertrag wird allerdings darauf hingewiesen, dass bei Bedarf die Möglichkeit bestehe, über ambulante Pflegedienste im Rahmen der Möglichkeiten entsprechende ambulante Pflegeleistung zu organisieren. Das in § 7 geregelte Leistungsentgelt ist aufgegliedert in das Entgelt für Unterkunft, Verpflegung, allgemeine Betreuungsleistungen, betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen, Zusatzleistungen bzw. für weitere Leistungen. Wegen der weiteren Vertragsinhalte wird auf Bl. 1 – 10 der Verwaltungsakte verwiesen.
Am 20.04.2007 verordnete der den Antragsteller behandelnde Arzt J H häusliche Krankenpflege für die Zeit vom 20.04. bis zum 01.07.2007, und zwar die einmal tägliche und siebenmal wöchentliche Injektion von Insulin. Der damit beauftragte Pflegedienst, die Diakonie L Pflege gGmbH, übersandte unter dem 02.05.2007 die Verordnung von Dr. H und bat um die Genehmigung der Kostenübernahme.
Mit Bescheid vom 08.05.2007 lehnte die Antragsgegnerin die beantragte Kostenübernahme mit der Begründung ab, zwar habe der Gesetzgeber mit der aktuellen Rechtsänderung festgelegt, dass Leistungen der medizinischen Behandlungspflege auch außerhalb des eigenen Haushalts bzw. des Haushalts der Familie übernommen werden können. Der gemeinsame Bundesausschuss habe dabei jedoch vom Gesetzgeber den Auftrag erhalten, Festlegungen zu treffen, wann die Voraussetzungen für die Kostenübernahme erfüllt seien. Hierfür seien Umsetzungszeiten einzurechnen, ehe Festlegungen getroffen und eine praktische Umsetzung erfolgen könne. Derzeit sei deshalb eine Kostenübernahme nicht möglich.“
Das Sozialgericht hat die anders gesehen und die Antragsgegnerin verpflichtet, vorläufig und bis zur Entscheidung der Hauptsache die Kosten für die häusliche Krankenpflege in Form von einmal täglicher Medikamentengabe ( Injektion von Insulin ) entsprechend der vorliegenden bzw. noch eingehenden Rechnungen zu übernehmen bzw. den Antragsteller von diesen Kosten freizustellen.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit.de >>> Zum Beschluss im Volltext >>> http://www.sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=71793
